Agitação Psicomotora

Vanessa Santos Cunha

As emergências psiquiátricas consistem de duas situações principais: as tentativas de suicídio e a agitação psicomotora. Abordaremos aqui, os quadros de agitação psicomotora, isto é, a avaliação e conduta do paciente violento que, não raramente, nos chega à emergência.

O comportamento violento pode ser definido como aquele que conduz ou ameaça conduzir a um dano físico em pessoas ou objetos. É determinado pela interação de múltiplos fatores sociais, psicológicos e biológicos.

 

Perfil do paciente violento:

 

Diagnóstico:

Ao nos depararmos numa Emergência com um paciente que apresentou, ameaça ou está com um comportamento agressivo, devemos avaliar concomitantemente:

É de fundamental importância a designação da causa do comportamento agressivo. Para isso, o médico deve realizar um diagnóstico diferencial instantâneo e procurar categorizar o paciente em um dos três grupos:

1.Transtorno Mental Orgânico: é muito importante a avaliação de uma causa orgânica como determinadora de agitação psicomotora. Nestes casos, em vez de somente controlar a violência, devemos tratar o distúrbio orgânico adjacente. Dentre as etiologias orgânicas, podemos citar:

O diagnóstico diferencial é feito por uma boa anamnese e exame físico, suscedidos por exames complementares que ajudarão no diagnóstico e facilitarão o estabelecimento de uma terapêutica adequada. Na avaliação clínica, o sintoma mais proeminente é a obnubilação da consciência, acompanhada de ilusões e alucinoses mal-estruturadas que vão desaparecendo com medidas terapêuticas sintomáticas.

2. Psicoses: os pacientes violentos deste grupo, geralmente são esquizofrênicos ou maníacos e dificilmente são influenciados por intervenções verbais. O diagnóstico diferencial entre agitação esquizofrênica e maníaca pode ser difícil, mas, normalmente, os maníacos experimentam uma inefável sensação de bem-estar, enquanto os esquizofrênicos se sentem atingidos por mal-estar vago e indefinido.

3. Transtornos não-psicóticos, não-orgânicos: este grupo inclui pacientes principalmente com transtornos de personalidade, que, freqüentemente, cedem à intervenção verbal sem isolamento e contenção. Estes pacientes tendem a agir, em vez de falar sobre seus conflitos. A violência pode durar de minutos a horas e está muito associada com a utilização de álcool. Os transtornos de personalidade mais comumente relacionados são o boderline, anti-social e paranóide.

Outros quadros de transtornos não-orgânicos, não-psicóticos, incluem o ciúme patológico que pode levar a situações de auto e heteroagressividade e casos de simulação que quando são bem "estudados", pode haver necessidade de internação para esclarecimento do diagnóstico.

Quanto ao potencial de agressividade do paciente, deve haver uma avaliação cuidadosa dos riscos de se permanecer sozinho próximo a um paciente em franca agitação psicomotora. O comportamento do paciente durante a entrevista é o preditor mais importante de violência iminente. Atenção especial deve ser dada:

 

Conduta:

Independente do diagnóstico, a violência representa, muitas vezes, um movimento defensivo contra sentimentos intoleráveis de fragilidade e desproteção. Assim, o tratamento mais efetivo é a intervenção verbal.

O médico deve ter atitude calma, respeitosa e direta, tratando o paciente com honestidade e dignidade. A comunicação deve transmitir um desejo consistente de auxiliar.

O paciente violento deve ser estimulado a falar de seus sentimentos, mas deve estar esclarecido de que seus atos agressivos não serão aceitos e de que o entrevistador tem meios de contê-los. É extremamente importante que isto não seja dito em tom desafiador.

Se a intervenção verbal não for suficiente, adota-se outras formas de conduta.

Não deve ser encarada como um procedimento isolado, apenas para "se livrar " do paciente. Sua maior importância é propiciar segurança à equipe médica e ao próprio paciente. Além disso, com a contenção é mais fácil obter-se dados da história e estado mental que permitam uma conduta mais adequada.

Ao contrário do que se imagina, a reação do paciente é , ao fim do tratamento, de gratidão, ao se dar conta de que foi impedido de atos destrutivos.

Algumas recomendações são feitas:

Seria o tratamento farmacológico com o intuito de diminuir a tensão, a hiperatividade, agitação e/ou agressividade do paciente.

É importante salientar que a avaliação causal do paciente violento precede qualquer forma de tratamento e, portanto, uma tranqüilização medicamentosa em um indivíduo com transtorno orgânico subjacente só irá prejudicá-lo, retardando suas reais necessidades terapêuticas.

Ao antipsicóticos de alta potência são as medicações de escolha. Haloperidol, 5 mg IM, de 30 em 30 minutos até o fim dos sintomas, pode ser usado, não ultrapassando 45 a 100 mg nas 24 horas. A via EV tem efeito mais rápido, mas impõe problemas práticos evidentes.

Os neurolépticos de baixa potência (Clorpromazina, por exemplo) têm o inconveniente da sedação e hipotensão, mas podem ser uma opção, 25 a 100 mg IM. Nunca devem ser usados EV. Caso sejam utilizados em pacientes alcoolistas ou usuários de outras drogas e portadores de doença física podem piorar a agitação, precipitar crises convulsivas e piorar arritimias cardíacas preexistentes.

Os benzodiazepínicos têm sido citados como principais alternativas aos antipsicóticos. Nos EUA está sendo muito usado o Lorazepan, IM, para se potencializar os efeitos dos antipsicóticos, porém esta droga ainda não está disponível em nosso meio, na forma injetável. Os inconvenientes dos benzodiazepínicos seriam o efeito sedativo, depressão respiratória (sobretudo em pacientes intoxicados por outras drogas e com doenças pulmonares), e o eventual efeito paradoxal apresentado por algumas pessoas. Principalmente idosos e pacientes com transtornos mentais orgânicos podem ter piora da agitação com os benzodiazepínicos. Já a agitação do Delirium Tremens é reduzida com a administração de clordiazepóxido ou Diazepan.

 

Por fim, é importante lembrar da importância dos relatos de acompanhantes e principalmente familiares na complementação da história colhida com o paciente. Além disso, deve estar claro a todos o fato de que o paciente violento necessita de um acompanhamento cuidadoso e que o tratamento adequado não se limita às medidas tomadas na Emergência.

 

Observação 1:

A avaliação do nível de consciência é de fundamental importância! Um paciente de olhos abertos não significa estar lúcido; ele pode estar sonolento, com obnubilação da consciência, em estado crepuscular ou com dissociação da consciência.

Devemos avaliar principalmente:

  • Orientação alo e auto-psíquica
  • Alterações da atenção (hipotenacidade, hipervigilância, hipovigilância)

Volta

Observação 2:

Nas psicoses devemos avaliar alterações do pensamento, sensopercepção, afeto e humor:
  • Pensamento: acelerado, descarrilhamento (pensar em Esquizofrenia!), fuga de idéias (pensar em Mania!), perseveração (pensar em Demência!), concretude (pensar em Oligofrenia ou Esquizofrenia!).
  • Senso-percepção: ilusões, alucinações, pseudo-alucinações, alucinose
  • Afeto: embotado (pensar em esquizofrenia), labilidade afetiva (pensar em doenças orgânicas)
  • Humor: eufórico, ansioso, irritado

Volta

 

BIBLIOGRAFIA:

A bibliografia está presente no programa da disciplina.

Neste seminário foram utilizadas, principalmente, as referências de número 3 da bibliografia básica e de número 2 da complementar.