INTRODUÇÃO
Existe muita confusão no uso destes dois termos: delírio x delirium. O primeiro é um sintoma observado principalmente nas esquizofrenias e o segundo é uma categoria diagnóstica da Classificação Internacional de Doenças, a CID-10 (OMS, 1993) e do DSM-IV (Manual Diagnóstico e Estatístico da Associação Psiquiátrica Americana- APA, 1994). A palavra delírio etimologicamente significa "sair dos trilhos" (de: fora; e liros: sulcos). Por definição o conceito de delírio consiste em alteração do juízo de realidade (capacidade de distingüir o falso do verdadeiro) e implica em lucidez da consciência. Ou seja, para que se use o termo "delírio" Jaspers propõe que esta alteração do juízo não seja decorrente de uma perturbação da inteligência nem que seja secundário a um estado de consciência momentaneamente alterado. Quando a alteração de juízo é decorrente de um distúrbio da consciência, chamamos, então, de "delirium".
Para Nobre de Mello, é compreensível esta confusão, já que, além da semelhança entre os dois termos, também há um denominador comum que é a "atividade delirante do pensamento". Este autor explica:
"Pois bem: essa atividade anormal envolve modificações específicas da execução psíquica, que atingem e comprometem à intencionalidade do ato noético e dão origem tanto num como noutro caso, a desordens da apreensão das relações significativas puras, que constituem, em última instância, a base supra-individual do entendimento interhumano".
Em outras palavras, indivíduos acometidos tanto de delirium como de delírio têm alterações do pensamento (ato noético) no que se refere à compreensão do significado dos fatos. Estas alterações terminam por comprometer a interação com outras pessoas.
Do ponto de vista fenomenológico os pacientes com delirium (transtorno mental orgânico) têm alteração da atenção, da memória e consequentemente da orientação. Não apresentam pensamento sistematizado, somente fragmentos. Parecem não estar compreendendo o que se passa a sua volta. Existe piora noturna e em qualquer situação que diminua o "input" sensorial, já que sua atenção está reduzida. Podem apresentar alterações da psicomotricidade principalmente agitação noturna, retirando equipos de soro, sondas vesicais ou tentando pegar pequenos animais onde não há nada (alucinose visual). Por outro lado, se beneficiam de dados ou pessoas familiares, de ambientes calmos e iluminados. E suma, em vigência de uma desorganização das funções psíquicas (insuficiência cerebral aguda), os indivíduos ficam confusos. Por isso, frequentemente utilizamos outro termo para designar a síndrome que estes pacientes apresentam que é o "estado confusional". Em geral existe inversão do ciclo sono/vigília (os pacientes agitam à noite e ficam sonolentos durante o dia) e pode-se observar seu aparecimento de maneira abrupta relacionado a doenças físicas e/ou uso de medicamentos. Para maiores detalhes leia mais adiante as apresentações clínicas e etiologia do delirium.
Continuando com a fenomenologia, nos pacientes com delírio (principalmente visto na esquizofrenia), ocorre alteração do conteúdo do pensamento, mas não da memória e da atenção. Quando há a alteração da orientação está se dá em decorrência do delírio, sendo mais frequente a "dupla orientação". Assim o paciente informa corretamente o seu nome, idade, endereço, sabe a data e local onde está, mas, ao mesmo tempo, acredita ser "Jesus Cristo" e diz morar em "Jerusalém". Ocorre um distúrbio do juízo crítico não influenciado na sua lógica e coerência por qualquer outra experiência psicológica, não se deixando refutar pelo pensamento lógico. Ao contrário dos pacientes com delirium, os esquizofrênicos relatam uma transformação do mundo, no qual ocorrem novas significações. Em geral, ocorre uma fase inicial que chamamos de humor delirante, quando o paciente começa a perceber esta alteração do mundo. Nobre de Mello cita algumas indagações que estes pacientes frequentemente fazem nestes períodos: "Há qualquer coisa no ar"... "Essa luz, essa claridade, positivamente não são comuns. Tudo agora está mudado". Gradualmente, vão surgindo novos significados. Para Jaspers, nos esquizofrênicos "não se destrói a crítica. Coloca-se apenas a serviço do delírio. O doente pensa, examina razões e contra-razões assim como o faria se fosse sadio". Nobre de Mello descreve o novo mundo que os esquizofrênicos vivenciam, da seguinte maneira:
"Dir-se-ia que todo o mundo perspectivo circundante do enfermo passa a encher-se de significações ocultas, dantes inexistentes, abrangendo coisas, objetos, animais pessoas, um universo, enfim, de significações novas, que os doentes se esforçam em vão por aclarar. Tudo em torno adquire sentido. Não há evento, por mais banal e rotineiro, que não encerre alguma intenção, que o paciente deseje ardentemente decifrar. Tudo quer dizer alguma coisa. Nada ocorre por acaso".
Para maiores detalhes sobre as características e tipos de delírios, veja neste website o seminário "pensamento, delírio e consciência do EU".
A seguir serão aprofundados vários aspectos da entidade nosológica "delirium". Dentre eles: critérios diagnósticos, epidemiologia, apresentações clínicas, diagnóstico diferencial, etiologia, tratamento e prognóstico.
DELIRIUM
1 . INTRODUÇÃO
A característica essencial do delirium consiste de uma perturbação da consciência, acompanhada por uma alteração na cognição, que não pode ser melhor explicada por uma demência preexistente, ou em evolução. A perturbação desenvolve-se em um curto período de tempo, de horas a dias, tendendo a flutuar no decorrer do dia (TABELA I).
É importante observar que os distúrbios cognitivos em questão são predominantemente do nível de consciência, o que diferencia, por exemplo das esquizofrenias em que há alteração isolada de conteúdo.
Não deve entender-se o delirium como uma doença psiquiátrica primária. É em verdade uma síndrome consistindo de vários sinais e sintomas neuropsiquiátricos que decorrem de uma perturbação neurológica de causa orgânica. Em idosos, por exemplo, é mais frequente o delirium ser a manifestação de uma doença física, do que febre ou dor.
Tem existido muita confusão na literatura a respeito dessa síndrome, muito por conta dos diversos sinônimos utilizados, desde psicose orgânica a estado confusional agudo. O DSM-IV preconiza usar apenas o termo delirium.
2 . EPIDEMIOLOGIA
O delirium tem sua prevalência muito aumentada nos extremos de idade. Está presente em aproximadamente 10%-15% dentre pacientes médico-cirúrgicos internados, mas em idosos chega a aproximadamente 20%. Dada a altíssima prevalência é importante o reconhecimento da doença.
3 . APRESENTAÇÕES CLÍNICAS
Como já foi ressaltado previamente o delirium caracteriza-se por perturbação na consciência associada a alterações na cognição que têm um caráter flutuante.
A perturbação na consciência manifesta-se como desordem global da atenção, que invariavelmente encontra-se presente no delirium. Assim o indivíduo pode estar com sua capacidade para responder aos estímulos diminuída, ou algumas vezes aumentada (hipervigil). Entretanto, em ambos os casos a habilidade de dirigir e manter a atenção seletivamente e conforme a vontade está diminuída. Os pacientes não mantém a capacidade de concentrar-se ("paciente distraído", hipotenaz). Anormalidades psicomotoras fazem parte do delirium. O paciente pode estar hiperativo ("agitado"), falando alto e rapidamente, movimentando-se incessantemente. O contrário, ou seja, o paciente que parece sonolento, age lentamente, também pode ocorrer.
No delirium ocorrem alterações na cognição de maneira global, já que os três principais aspectos cognitivos alteram-se em algum grau: pensamento, percepção e memória. O pensamento torna-se desorganizado, incoerente e torna-se difícil direcionar seu curso para a solução de problemas e definir ações. O paciente tem dificuldade no entendimento de sua situação, distinção entre imagens do pensamento/sonhos e fatos, e relacionar novas informações ao conhecimento prévio. A memória recente é prejudicada, tanto retrógrada como anterógrada. A linguagem frequentemente é perturbada, sendo disgrafia (problemas na escrita) um dos indicadores mais sensíveis de delirium.
Em decorrência dessas alterações da cognição idéias deliróides podem surgir, geralmente mal-sistematizadas e persecutórias. São comuns distúrbios da percepção, como ilusões e alucinações, na sua maior parte visuais. Outra consequência dos distúrbios cognitivos é a desorientação, quase sempre presente, existindo inicialmente em relação ao tempo, depois ao lugar e por último para pessoas (confundir familiares com estranhos e vice-versa).
Perturbação no ciclo sono-vigília é outra característica típica do delirium. Os pacientes costumam estar sonolentos durante o dia e durante a noite as horas de sono diminuem e o paciente acorda-se frequentemente. Classicamente estão agitados a noite, com idéias deliróides, alucinoses. Como as exacerbações ocorrem principalmente à noite as informações de familiares e/ou enfermagem são muito importantes.
É de grande importância destacar que as perturbações descritas têm um caráter agudo e flutuante. Em conformidade não se pode descartar o diagnóstico após um único encontro com o paciente.
4 . DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Entre os diagnósticos diferenciais que podem ser sugeridos num paciente com quadro de delirium provavelmente demência é o mais comum. A demência também é caracterizada por distúrbio global da função cognitiva, de origem orgânica. Diferencia-se por ser crônica e por apresentar curso mais estável (menos flutuações). Informações da família sobre o paciente serão fundamentais para fazer essa distinção. Porém é preciso constar que muitas vezes o quadro de delirium arrasta-se por semanas ou cronifica (passa a ser demência), além disso é justamente no paciente previamente portador de algum grau de demência que a prevalência de delirium é maior.
Como o paciente com delirium pode manifestar emoções como tristeza, raiva ou apatia, pode ser confundido com depressão, mania ou ansiedade. Contudo a análise dos aspectos cognitivos poucas vezes deixará margem àquelas possibilidades.
É importante diferenciar o paciente com delirium daquele esquizofrênico (com delírio). Este último apresenta alterações no conteúdo, mas não no nível de consciência ( p. ex.: memória preservada, atenção mantida). A esquizofrenia ocorre mais frequentemente em adultos jovens e se desenvolve lentamente. Além disso, pode haver história familiar para este transtorno e esta acomete indivíduos "saudáveis fisicamente". Por definição, de acordo com a CID-10, para se fazer o diagnóstico de esquizofrenia, os sintomas não podem ser atribuídos a uma "doença cerebral orgânica" ou ao uso de substâncias. Além disso os sintomas devem estar presentes por pelo menos um mês.
5 . ETIOLOGIA
A neurofisiopatologia do delirium não é bem compreendida, ocorrendo distúrbios disseminados na neurotransmissão e diminuição do metabolismo cerebral. A síndrome é manifestação final de uma coleção vasta de causas, muitas vezes com várias etiologias atuando em conjunto (TABELA II e III) .
São quatro os principais grupos de etiologias: lesões neurológicas estruturais, doenças sistêmicas que comprometem secundariamente o cérebro, agentes tóxicos externos e abstinência pela suspenção de substâncias(álcool, barbitúricos, etc.).
Em idosos o uso de diversas drogas, mesmo que em concentrações terapêuticas, pode levar ao delirium. Dentre os principais agentes que se tem responsabilizado estão aqueles com ação anticolinérgica. Medicações potencialmente causadoras e de uso comum são os diuréticos, digoxina, anti-inflamatórios, corticosteróides, opióides, fenotiazínicos, bloqueadores H2 e H1, benzodiazepínicos, vários antibióticos, dentre várias outras. Não é infrequente a prescrição de benzodiazepínicos ou fenotiazínicos (clorpromazina, levomepromazina ou tioridazina) para "acalmar um velhinho agitado" e ter-se como consequência exacerbação do quadro. Da mesma maneira, o uso de tricíclicos (amitriptilina, clomipramina) para tratamento da dor ou devido a suspeita de depressão pode causar e/ou exacerbar o distúrbio de consciência (delirium).Tais medicações podem frequentemente induzir delirium em idosos.
Entre as doenças e distúrbios mais frequentemente associados ao delirium destacam-se infecções, febre, hipóxia/hipercarbia, hiponatremia, desidratação / hipovolemia, uremia, hipoglicemia e insuficiência hepática. Entre as causas intra-cranianas lembra-se as doenças vasculares (isquemias, infartos, sangramentos), tumores, infecções (abscessos, meningites, encefalites) e período pós-ictal de crises convulsivas.
6 . TRATAMENTO
Para o tratamento adequado do paciente é fundamental a noção de que o delirium não é uma entidade primária, e sim a expressão clínica de uma doença subjacente. Depreende-se que o fundamental é uma investigação cuidadosa buscando a causa primária e o tratamento da mesma.
Muitas vezes a doença básica será óbvia, noutras o diagnóstico será mais difícil. Não é possível recomendar uma conduta uniforme para a investigação de todos os casos, que mudará bastante conforme a história e exame físico do paciente. De qualquer maneira na maior parte das situações o hemograma, gasometria arterial, bioquímica sérica básica, exame de urina e raio-x simples de tórax deverão ser solicitado. Outros exames, como por exemplo TAC de crânio ou punção lombar, poderão ser solicitados conforme a apresentação clínica.
Todas as drogas utilizadas pelo paciente entram no rol de suspeitas e deve-se tentar suspendê-las, obviamente analisando a relação custo-benefício.
6.1 TRATAMENTO NÃO-FARMACOLÓGICO
Visando o tratamento dos sintomas do delirium duas categorias de medidas são utilizadas, as não-farmacológicas e as farmacológicas. Intervenções não-farmacológicas são fundamentais.
Deve ser oferecida estimulação sensorial ao paciente, reorientando-o com frequência, porém evitando-se sobrecarga sensorial e ruídos desnecessários. Para tanto o ambiente deve ser silencioso, mantendo similaridade com o ciclo dia-noite, com iluminação suave, deixando cuidados não essenciais para o período diurno. Objetos conhecidos do paciente devem estar à disposição, bem como outros meios através do qual o mesmo possa estabelecer vínculos com a realidade: relógio, calendário, televisão. Com esses mesmos propósitos é importante que exista a companhia de um parente ou amigo, bem como empatia entre o pessoal médico e enfermagem, dando espaço para o paciente extravasar seus pensamentos, sentir-se seguro e simultaneamente ser reorientado. O tratamento da dor e outras medidas que visam o conforto do paciente não devem ser esquecidas.
O uso de restrições mecânicas é frequentemente necessário para a segurança do paciente, e eventualmente do corpo clínico e enfermagem, nesses casos evita-se tensão nas faixas, que pode piorar a agitação do paciente, além disso deve-se informar ao paciente o que está sendo feito e o motivo.
6.2 TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
Quando o quadro de delirium é acompanhado de agitação ou com sérias alterações da percepção ou pensamento o uso de sedativos poderá ser importante. Não existe um sedativo ideal, e drogas diferentes poderão ser indicadas conforme a situação específica. O objetivo do tratamento é acalmar o paciente agitado em poucas horas, e não controle parcial ou tencionando melhora após vários dias. A dose ideal não deixará o paciente excessivamente sonolento.
De maneira geral a droga mais utilizada é o haloperidol (Haldol(r) ) em virtude de ter muito pouca ação anticolinérgica, menor ação sedativa, pouco efeito hemodinâmico (pouco efeito hipotensivo ou cardiodepressor), baixo potencial de deprimir a ventilação. Dentre os efeitos colaterais possíveis estariam síndrome extra-piramidal (rigidez, acatisia) e menos frequentemente arritmias cardíacas (torsade de pointes - principalmente em cardiopatas, pacientes com intervalo QT longo, etilistas). Contra-indicação absoluta do haloperidol existe apenas no coma. A dose empregada é variável, geralmente doses baixas (0,5mg por via oral de 12 em 12 horas) são suficientes. Devemos sempre lembrar que mais importante do que sedar é descobrir a causa do delirium e, na medida do possível, tentar corrigi-la (trocando a medicação que for anticolinérgica, tratando a desidratação, a infecção, a hipóxia e etc.).
Muitos "experts" recomendam a associação do haloperidol com o lorazepam, na proporção de 1mg de lorazepan para cada 5mg de haloperidol, argumentando que haveria ação sinergística, com menos efeitos extra-piramidais, não tendo sido relatados efeitos colaterais cardíacos ou respiratórios. Contudo, aqui no Brasil ainda não dispomos do lorazepan injetável.
O uso de outros sedativos como os benzodiazepínicos tem suas indicações no delirium, principalmente no tratamento das abstinências (álcool e benzodiazepínicos). No caso de pacientes idosos, entretanto, eles devem ser evitados já que o acúmulo de metabólitos ativos, derivados da oxidação hepática, pode ter efeito deletério, inclusive sendo imputados como causadores de delirium. O advento de benzodiazepínicos livres de metabólitos ativos (que não passam por oxidação hepática), como o lorazepam, evita esse problema e portanto podem ser utilizados.
Os neurolépticos com ação mais sedativa como os fenotiazínicos, que são a clorpromazina (Amplictil(r)), levomepromazina (Neozine(r) ) e tioridazina (Melleril(r) ) não devem ser usados na maior parte dos casos de delirium, especialmente tratando-se de idosos. Por apresentarem muitos efeitos anticolinérgicos que podem piorar os quadros de delirium.
7 . PROGNÓSTICO
A mortalidade intra e extra-hospitalar é grande nos pacientes com delirium, sendo maior do que em grupos-controle, devido principalmente à gravidade das comorbidades presentes. Não parece que o delirium em si seja a causa do pior prognóstico.
Em conclusão, o delirium é um quadro de grande importância clínica, sendo frequentemente um marcador de graves distúrbios orgânicos, que exige bastante atenção do clínico pela possível sutileza dos sintomas, além das suas características temporais __ flutuabilidade, predomínio noturno __ , e que demanda tratamento agressivo da doença orgânica básica e das manifestações neuro-psiquiátricas.
CONCLUSÃO
Podem ocorrer confusões entre os dois termos: delírio e delirium. Tal fato muitas vezes ocorre devido ao desconhecimento de que os dois termos representam alterações diversas. Sendo "delírio" um sintoma frequentemente encontrado na esquizofrenia e o "delirium" uma entidade nosológica que aparece em quadros orgânicos e se caracteriza principalmente pelo distúrbio de consciência (mais tradicionalmente conhecido como "estado confusional"). O que os torna semelhantes, além da semelhança entre as palavras é o fato que em ambos os casos os pacientes apresentam alteração do pensamento, tornando muito difícil a interação com as outras pessoas.
Além da história clínica e exame físico, a fenomenologia pode ser muito útil, pois muitos destes pacientes surgem na emergência, sem familiares, não colaborando com os exames físico e complementares. No delirium o paciente parece não estar compreendendo o que se passa a sua volta, está desorientado (não consegue distingüir onde se encontra, pode não saber quantos anos tem ou onde mora) e tem a atenção reduzida (não consegue entender as perguntas e fica olhando a sua volta buscando "pistas"). No delírio o paciente está lúcido, compreende o que está sendo perguntado e sabe onde está, contudo pode, ao contrário do paciente com delirium, encontrar significados onde eles não existem. Assim, o fato de uma pessoa "coçar a sobrancelha" pode "significar que é uma enviada do presidente Clinton para jogar uma bomba atômica e terminar com o mundo" . Devido a essa vivência de significações os pacientes que apresentam o sintoma delírio podem estar agitados, "assustados" . Mesmo que pareçam desorientados, já que podem falar coisas "estranhas" , demonstram compreender o que foi perguntado, sabem informar corretamente dados sobre si e o ambiente ao mesmo tempo que acreditam e têm completa certeza em fatos "delirantes e bizarros" . Em outras palavras, pacientes com delírio se comportam como se além de suas vidas tivessem uma outra ao lado (paranoia => para = lado; noia = vida).
